Aangifte sportongeval

Familienaam slachtoffer

voornaam

straat en huisnummer

postnummer en gemeente

Geboortedatum

e-mailadres

Bankrekeningnummer

Hierop zal de maatschappij de eventuele tegoeden storten

Datum ongeval

Uur ongeval

Gedetailleerde omschrijving van het ongeval

vul hier in wat er precies gebeurd is

Naam en voornaam getuigen en functie

Bijvoorbeeld medespeler, tegenstander

Ben je werkombekwaam?

neen

nog niet vastgesteld

niet van toepassing

aard van het letsel

bijvoorbeeld verstuiking, verrekking, breuk,...

Plaats van het letsel

bv enkel, arm,...

Links of rechts

indien van toepassing

Eventuele opmerkingen

noteer hier uw eventuele opmerkingen

Waar vind je ons